GEGEVENS ANIMATOR

Je voornaam (verplicht)

Je familienaam (verplicht)

Je adres (verplicht)

Je telefoonnummer (verplicht)

Je rijksregisternummer (verplicht -zie achterzijde identiteitskaart)

Je e-mail (verplicht)

CURSUS ANIMATOR

Heb je al een cursus gevolgd?

Ik heb nog geen cursus gevolgd, maar ik ben ingeschreven voor:

Naam cursus + datum

Ik heb volgende cursus(sen) gevolgd en heb mijn attest behaald:

Cursus 1:

Attestnummer cursus 1:

Cursus 2:

Attestnummer cursus 2:

Cursus 3:

Attestnummer cursus 3:

CONTACTGEGEVENS OUDERS

Voornaam ouder (verplicht)

Familienaam ouder (verplicht)

Adres ouder(s)(verplicht)

Telefoonnummer(s) ouder(s) (verplicht)

E-mail ouder(s) (verplicht)

MEDISCHE GEGEVENS

Naam huisarts (verplicht)

Adres / telefoonnummer huisarts

Medische opmerkingen (vb allergie, medicatie, …):

Andere opmerkingen