GEGEVENS KIND

Voornaam (verplicht)

Familienaam (verplicht)

Rijksregisternummer (verplicht -zie achterzijde identiteitskaart)

GEGEVENS OUDERS

Voornaam ouder (verplicht)

Familienaam ouder (verplicht)

Adres (verplicht)

Telefoonnummer 1 (verplicht)

Telefoonnummer 2

E-mail (verplicht)

MEDISCHE GEGEVENS

Naam huisarts (verplicht)

Adres / telefoonnummer huisarts

Medische info: Lijdt je kind aan een bepaalde aandoening waarvan de begeleiding op de hoogte moet zijn (vb astma, epilepsie, allergie, …)? Moet je kind medicatie nemen tijdens het speelplein? Zijn er andere aandachtspunten (autisme, ADHD, ...)?

Andere opmerkingen

Tijdens de speelpleinwerking worden er foto’s gemaakt die eventueel zullen gepubliceerd worden. Gelieve ons te mailen indien u dit niet wenst en ons ter herkenning een foto van je kind te bezorgen.

Deze informatie is strikt vertrouwelijk en wordt enkel ter beschikking gesteld van de begeleiders om de gezondheid van uw kind te garanderen. Hierbij brengen we u ook op de hoogte van onze Privacyverklaring die u kan raadplegen op onze website www.speelpleintoeter.be onder info ouders.